Кульман 200100 Беларусь, Минск +375296552943

Справка о размере повременных платежей в возмещение вреда

Приложение 11

к постановлению Министерства труда

и социальной защиты Республики Беларусь

05.10.2010 № 140

Типовая форма

Реквизиты бланка

(угловой штамп)

СПРАВКА

о размере повременных платежей в возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью физического лица, не связанного с исполнением им трудовых обязанностей, назначенных в связи с ликвидацией юридического лица или прекращением деятельности индивидуального предпринимателя, ответственных за вред, вследствие признания их экономически несостоятельными (банкротами)

________________________ Адресат _________________
(место выдачи справки)

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

получает повременные платежи с «__» ___________ ____ г. по «__» ____________ ____ г.

Размер повременного платежа:

Год 20__ 20__ 20__ 20__
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
ИТОГО

Срок действия справки – бессрочно.

____________________________ _______________ _______________________
(руководитель) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.